Заведующему

Регистр. № ___ от _______________

И.О.Бруковской

МБДОУ
–
детский
компенсирующего вида № 452

сад

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Место регистрации (адрес):
Телефон:
Паспорт:
выдан

№

дата выдачи____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________________
___________________________________________________
Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь)

Ф.И.О. ребенка, дата рождения

в кружок «__________________________________________________________________________»
с «_____»____________________20______г.
_________________
(дата)

____________________
(подпись)

_______________________________
(И.О. Фамилия)

С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (ст. 1,
2, 54, 55, 64, 65), Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательной программой дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен(а).
_________________
____________________
_______________________________
(дата)
(подпись)
(И.О. Фамилия)
Я,
_______________________________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных
данных по технологиям обработки документов, существующих в органах местного
самоуправления, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению детей в
следующем объеме: Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций). Отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»,
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
_________________
(дата)

____________________
(подпись)

_______________________________
(И.О. Фамилия)