Регистр. №
от
Дата и номер регистрации заявления

Заведующему МБДОУ-детский сад компенсирующего вида
№ 452
Бруковской Инне Олеговне
от
(фамилия, имя, отчество (последнее –при наличии) родителя (законного представителя) *

,
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) *:

,
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

адрес электронной почты родителя
(законного представителя):
,
номер телефона родителя законного представителя*:
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в муниципальное дошкольное образовательное учреждение моего ребенка
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка) *

, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка) *,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано) *

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть) ребенка:
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

в группу для детей в возрасте с
лет до
лет (в порядке перевода из ДОО №
)
 на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
 оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения
о
другом
родителе
(законном
представителе)
ребенка:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес

электронной

номер

телефона
Реквизиты

документа,

почты
родителя
(законного
,
родителя
(законного
.
подтверждающего
установление
опеки

представителя)
представителя)
(при

наличии)
;

(документ, номер, кем выдан, когда выдан) *

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):

общеразвивающая;

компенсирующая (с указанием особенностей развития)
;

оздоровительная (с указанием направленности оздоровления)
.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*:
.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
полного
дня,
продленного
дня,
круглосуточного
пребывания)

(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка*
.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного
образования:
 да;
 нет.
Потребность
в
создании
специальных
условий
для
организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
(подпись)*
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе
через официальный сайт учреждения, с документами* (указать):
 устав учреждения;
 лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
 образовательная программа дошкольного образования учреждения;
 другие документы, регламентирующие организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников*:








правила приема на обучение обучающихся (воспитанников) МБДОУ № 452;
правила внутреннего распорядка обучающихся (воспитанников) МБДОУ №
452
порядок и основания перевода, отчисления и восстановления
обучающихся (воспитанников);
положение о порядке оформления возникновения, приостановления и
прекращения отношений между МБДОУ № 452 и родителями
(законными представителями) несовершеннолетних обучающихся;
режим дня, занятий обучающихся (воспитанников);
положение о форме, периодичности и порядке текущего контроля
успеваемости воспитанников МБДОУ № 452.

(подпись родителя (законного представителя) *
(дата)*
Я,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку
персональных данных моих и моего ребенка по технологиям обработки документов,
существующих в органах местного самоуправления, с целью получения услуги по
зачислению, образованию, присмотру и уходу за ребенком в следующем объеме:
Ф.И.О.; дата рождения; адрес места жительства; серия, номер, дата выдачи
документа, удостоверяющего личность; информация о назначенных и выплаченных
суммах пособий (компенсаций); сведения, подтверждающие особый социальный
статус. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на
основании моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
(дата)

(подпись)

(И.О. Фамилия)