Заведующему МБДОУ – детский сад компенсирующего вида
№452
(наименование образовательного учреждения)

И.О. Бруковской______________
от __________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

___________________________________________________________
проживающего_______________________________________________
___________________________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)

___________________________________________________________
(паспортные данные, где выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________
___________________________________________________________
(дата рождения законного представителя)

Заявление
Прошу выплачивать мне компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И. дата рождения ребенка)
Зарегистрированного по адресу__________________________________________________________________
(полный адрес)
Проживающего по адресу ______________________________________________________________________
(полный адрес)
Контактный телефон ___________________________________________________________________________
Путем перечисления на счет в кредитной организации:______________________________________________
(указать наименование кредитной организации, номер филиала и номер счета)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации,
обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. Копия сберегательной книжки или карточки (копия договора с р/с)
Дата

__________________

Подпись заявителя _____________________

Я,___________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям
обработки документов, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность);
5) информация о выплаченных суммах компенсаций;
6) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
«_____» ________________20____г.
Компенсация____________%

__________________________
(подпись)
Заведующий ______________________________(__________________)